Периталарная нестабильность: рецензия

Пока есть время пишу очередную рецензию на статью:

"Peritalar Instability", May 2012
DOI: 10.3113/FAI.2012.0450

Статья посвящена такой малоизученной проблеме, как периталарная нестабильность, сопровждающее развитие деформирующего артроза голеностопного и таранно-пяточного суставов.

Как обычно, начинаем с обзора статьи и разбором всех представленных глав, а далее оцениваем и делаем выводы. Для удобства чтения, некоторые главы (близкие по смыслу) будут объединены.

Введение:

По представленной в статье статистике, в 60% случаев развития артроза голеностопного сустава(TTj) имеется вальгусный или варусный наклон таранной кости. Феномен данного явления не изучен полностью. Авторы установили перед собой следующие цели:

1. проанализировать биомеханические особенности периталарной нестабильности (PI)
2. описать клинические и рентгенологические критерии PI
3. утвердить классификацию PI
4. разработать стратегию лечения

Анатомия голеностопного и таранно-пяточного суставов:

Из описания классической анатомии, стоит уделить внимание следующим привиденным аргументам. Так, Storomont и др., описал, что при осевой нагрузке обеспечивается 100% стабильность во фронтальной плоскости, предполагая, что несостоятельность коллатеральных связок не оказывает влияния на положение таранной кости ("в вилке голеностопного сустава"; довольное спорное утверждение, учитывая, что по текущим данным, именно передне-латеральный связочный компонент предотващает ротацию и трансляцию таранной кости кпереди о которой пойдет речь далее).

В таранно-пяточном суставе(STj) авторы сделали акцент на анатомию фасеток. А именно, что задняя (самая большая) имеет выпуклую/вогнутую форму, как у суставов по типу "ball-and-socket", он же "чашеобразный" в российской литературе. Подобный тип конфигурации сустава допускает ротационные дижения. При этом, передняя фасетка является более плоской, что лишь прерасполагает к смещению. А учитывая скошенность сустава (в боковой проекции), то смещение таранной кости происходит, в основном, кпереди.

Ниже имеются изображения, которые описывают предполагаемые авторами движения. В принципе, если опираться исключительно на костную анатомию, то все выглядит верно (далее авторы также описывают и связочный аппарат). Однако, из описания в биомеханике выключена "средняя" фасетка пяточной кости, которая также имеет немаловажное значение. И не стоит забывать о том, что таранно-пяточный сустав трехмерная структура, т.е. авторы слишком упростили привидя пример "скошенности сустава" в боковой проекции.

Одним из ключевых стабилизаторов STj является таранно-пяточная связка: расположена в тарзальном синусе, имеет Y-образную форму (имеется вариативность строения этой связки), короткая и мощная по своей структуре.

В подтаранном суставе совершаются движения:

1. инверсии - от 25 до 30 градусов
2. эверсии - от 5 до 10 градусов

Особенностью таранной кости является то, что к ней не прикрепляются сухожилия мышц. Таким образом, она занимает положение "сендвича" (“sandwich”-like position) и контролируется силами воздейсвующими на нее проксимальнее и дистальнее, а именно речь про сухожилия мышц, которые проходят на уровне TTj. А среди ключевых мышц, авторы выделяют заднюю большеберцовую и короткую малоберцовую.

И, соответственно, при нарушении стабильности на уровне голеностопного сустава, STj обеспечить должную стабильность не может, что и приводит к развитию периталярной нестабильности.

Таким образом, закончилось ознакомление с вводной частью статьи в анатомическом взаимоотношении. Подобные исследования не подразумевают подробного описания анатомических структур, т.к. это задача других статей. Единственное, помните о том, что все структуры трехмерные. Других, каких-то резких замечаний нет. Продолжаем.

Диагностика периталарной нестабильности:

Авторы утверждают, что в большинстве случаев, пяточная кость направлена в обратную сторону от деформации TTj, образуя "зигзаговую" деформацию (“zigzag” or “z-shaped” deformity). И подобная картина, может приводить к визуальному "нормальному" положению заднего отдела стопы. При этом происходит снижение высоты заднего отдела стопы, что характеризуется уменьшением тонуса мягких тканей и формирует картину “floppy hindfoot” (увы, в российской литературе отсутствует точная аналогия).

В стандартную диагностику включена рентгенография стоп и голеностопного сустава под осевой нагрузкой (что должно быть правилом в хирургии стопы и голеностопного сустава) в следующих проекциях:

1. прямая
2. боковая
3. проекция Зальцмана
4. проекция Мортиса

Также авторы считают, что периталарная нестабильность может быть определена клинически, а рентгенограммы требуется лишь для подробного описания и понимания всех патологических изменений.

Классификация периталарной нестабильности:

Первым важным шагом является определение наличия вальгусной/варусной деформации во фронтальной плоскости на уровне голеностопного сустава.

Вторым шагом - определние положения таранной кости в сагитальном плане по отношению к другим костным структурам (подошвенный или тыльный наклон головки таранной кости).

И наконец, в передне-задней проекции стопы определение положения таранной кости по отношению к первом лучу ( медиализация, латерализация или нейтральное положение).

Основываясь на полученных данных можно классифицировать периталарную нестабильность как вальгусную/варусную. При этом, в обоих случаях, может быть смещение таранной кости в сагитальной проекции (как к тылу, так и плантарно). И во всех случаях, может быть смещение таранной кости по отношению к пяточной с ротацией кнаружи или кнутри.

Таким образом, авторы предлагают классификацию разделенную на две основых группы ("варусная" и "вальгусную"), в которой выделяются подгруппы, в зависимости от полученных результатов.

Лечение:

Учитывая, что в основе периталарной нестабильности лежит повреждение связочного аппарата, то соответственно, процедуры по восстановлению последнего должны быть приминены для лечения данной патологии. Однако, мягкотканные процедры могут терять свой клинический эффект в долгосрочной перспективе. Таким образом, авторы предполагают, что восстановление осевого баланса за счет остеотомий может быть более приемлимым вариантом (надлодыжечные остеотомии и остеотомии пяточной кости). В случаях выраженных артрозных изменений STj возможно выполнение изолированного подтаранного артродеза. При артрозе голеностопного сустава выполнение протезирования может быть эффективно, в особенности у пациентов с вальгусной деформацией заднего отдела стопы.

Мнение и критика:

В статье затронута интересная тема, но, к сожалению, без особой глубины. Патологическая биомеханика развития патологии описана отрывисто, без последовательности, что мешает понимаю читателя. А та цель, ради которой затевалась статья (создание классификации) не выполнена в должном объеме. Да, авторы представили какой-то словесный набросок, без схемы. Но, складывается ощущение, что классификация создана ради классификации. Она не несет клинического смысла. Ведь любая классификация необходима для планирования лечения.

А теперь, давайте, пробежимся по тем целям, которые авторы поставили перед собой.

Проанализированы ли биомеханические особенности развития периталарной нестабильности? Часстично. Скупо описано влияние связочного аппарата. Сказано о том, что сухожильно-мышечный аппарат имеет значение, но не конкретизировано какое.

Дано ли нам конкретное описание периталарной нестабильности с рядом критериев по которым устанавливается диагноз? Нет.

Можем мы спланировать тактику у пациента с периталарной нестабильностью, опираясь на представленную классификациую? Нет.

Оценка:

Затронута интересная тема. Но, как уже писал ранее, она не раскрыта. Таким образом, это лишь 4/10 баллов.